Asociación de Economía y Salud, nº 87, Comentario (2016)
Autor: Fernando I. Sánchez Martínez
Sostiene Guillem que los defensores del coste-efectividad como instrumento para la priorización sanitaria erramos en el enfoque y que, además, quedamos en evidencia ante los decisores cuando se nos ven las costuras metodológicas. En el plano de la asignación de los recursos, las rigideces de los presupuestos públicos y la ausencia de unos incentivos que alineen los objetivos de los decisores con los de la eficiencia del sistema, terminan de complicar el panorama. Tan lúcida y certera es la disección del actual enfoque coste-efectividad que lleva a cabo Guillem, que hasta los más creyentes se preguntarán -nos preguntaremos- si el emperador no estará, en realidad, desnudo o, cuando menos, en paños menores.
Pero, asumiendo que los aspectos que desgrana en su reflexión admiten poca argumentación en contra, permítanme abrir una ventana a la esperanza. Los avances metodológicos en evaluación económica no se han detenido. Antes al contrario, cada vez son más los economistas –y no economistas- que indagan sobre el mejor modo de medir y valorar los costes -incluidos los indirectos-; tratan de arrojar luz en el intrincado laberinto de las medidas de resultados y la elicitación de las preferencias en salud -más allá del eterno debate standard gamble vs. time trade-off-, y continúan ofreciendo nuevos argumentos para la discusión en asuntos como el horizonte temporal o el descuento –diferencial o no- de costes y beneficios, por citar solo algunas cuestiones centrales en este ámbito. El producto de estos avances tiene su trasunto en la constante (re)formulación de recomendaciones y guías de evaluación –oficiales y oficiosas-, con vocación de contribuir a una mejor toma de decisiones, y un buen ejemplo de ello son las recientes revisiones de las guidelines holandesas[i] y canadienses[ii].
Creo, por tanto, que la reflexión de Guillem no ha de leerse en modo alguno como una invitación a arrojar la toalla, sino como una llamada a reorientar nuestros esfuerzos, si queremos que el mensaje del coste-efectividad se instale sin complejos en la esfera de la asignación de los recursos sanitarios, venciendo unos recelos con frecuencia justificados. Tal vez haya llegado el momento de bajar del pedestal el tótem del umbral y preocuparnos más de los factores institucionales que dificultan la aplicación práctica de los criterios de priorización, sin que ello suponga renunciar a la esencia del enfoque y sin olvidar que en un “sistema ideal” -citando al maestro de maestros, Tony Culyer[iii]– la evaluación económica no debería limitarse a cuestiones de eficiencia, sino que habría de incluir aspectos como la equidad –después de todo, tal vez un QALY no sea siempre un QALY-, la protección financiera, el impacto presupuestario y la manejabilidad a nivel asistencial. Y donde los principios éticos y de “justicia procedimental” –transparencia, participación, deliberación, etc.- tendrían que gozar de una atención preeminente. (Véase, a este respecto, un reciente editorial del International Journal of Health Policy & Management[iv] y el interesante debate subsiguiente[v]–[vi]–[vii]).
Resituemos, pues, el foco del coste-efectividad y perseveremos al tiempo en la mejora de las técnicas e instrumentos de análisis, huyendo del relativismo metodológico. Porque, como advierte Paul Kind[viii], peor aún que tomar decisiones asignativas en el sistema sanitario sin atender al coste-efectividad, sería hacerlo sobre la base de evaluaciones económicas poco robustas –o, directamente, endebles-. No sea que tengamos que acabar lamentando las consecuencias de estas decisiones mal informadas y asumiendo –no sin cierto rubor- que las evaluaciones económicas las carga el diablo.
[i]Versteegh M, Knies S, Brouwer W (2016). From Good to Better: New Dutch Guidelines for Economic
Evaluations in Healthcare. Pharmacoeconomics, 34(11):1071-4.
[ii] CADTH (2016). Guidelines for the Economic Evaluation of Health Technologies: Canada. 4th edition [Draft – For Stakeholder Feedback] (https://www.cadth.ca/update-guidelines-economic-evaluation-health-technologies-canada).
[iii]Culyer AJ (2015), Why Do/Should We Do Economic Evaluation? Value & Outcomes Spotlight, 1(2):8-10.
[iv] Daniels N, Porteny T, Urrutia J (2016). Expanded HTA: Enhancing Fairness and Legitimacy. International Journal of Health Policy & Management, 5(1):1-3.
[v] Sandman L, Gustavsson E (2016). Beyond the Black Box Approach to Ethics! International Journal of Health Policy & Management, 5(6):393-4.
[vi] Culyer AJ (2016). HTA – Algorithm or Process? International Journal of Health Policy & Management, 5(8):501-8.
[vii] Syrett K (2016). Expanded HTA, Legitimacy and Independence International Journal of Health Policy & Management, 5(9):565-7.
[viii] Kind P (2015). Cost-Effectiveness Analysis: A View into the Abyss. Applied Health Economics and Health Policy, 13(3):269-71.